병력
23세 여자가 2일전 지하철 역에 서있다가 의식을 잃고 쓰러졌다고 하였다. 대학생으로 특별한 병력이나, 약물 복용력, 음주력 등은 없었다. 목격자에 따르면 팔, 다리가 강직되었다고 하고, 의식 회복 이후 수분간 지남력이 떨어지는 모습을 보였다고 한다.
타병원에서 두부 CT 및 MRI, 심전도, 혈액검사 상 특별한 이상은 없다고 하였다. 2일후 아침 기상 중 다시 의식 소실을 동반한 전신 경련 이후 119에 의해 본원 응급실로 내원하였다.

진단 및 처방
응급실 내원 당시 경련은 끝난 상태로 의식은 명료하고 정상 지남력을 보이고 있었다. 환자는 약간의 두통 이외 따로 호소하는 증상은 없었다. 혈액가스 검사상 약간의 산증을 보이고 있었다. 타병원 두부 촬영상 특별한 이상은 없었다.
뇌전증 및 경련발작의 원인을 확인하기 위하여 뇌파 검사를 실시하였다. 뇌파 검사상 배경파는 정상이지만 간헐적으로 2.5 ~ 3 Hz 의 전반적 극서파 복합체(generalized spike wave complexes) 가 관찰되며, 과호흡에 의해 더 자주 유발되는 소견을 보였다. 문진상 고등학교 때 밤에 늦게 자고 아침에 일어나면 어깨나 손등의 근간대성 경련의 증상이 있었으나, 대수롭지 않게 여기고 병원을 방문하지는 않았다고 하였다. 청소년기 근간대성 뇌전증 (Juvenile myoclonic epilepsy) 으로 진단하고 levetiracetam을 250mg bid 로 처방하기 시작하였다.

진행 및 경과
Keppra 250mg bid로 유지하면서, 1개월후 저녁 식사중 전신 발작이 있어, Keppra 500mg bid로 증량하였고, 20일후 연극반으로 밤새 공연 준비하던 중 다시 발작을 하여 타병원 응급실에 내원하여 Keppra 750mg bid 로 증량하였다고 하였다. 2일후 본원 외래로 방문하여 학업 때문에 수면부족은 어쩔 수 없다고 하여, Keppra 750mg bid 에 Zonisamide 100mg DPC 로 추가하였다.
1개월후 외래 추적에서 언어장애를 호소하였다. Paraphasia 양상을 보여, Zonisamide 와 연관된 언어장애를 고려하여 Zonisamide 를 끊었다. Keppra 만 유지하는 상태에서 2주일후 아침에 등교중 다시 전신발작이 발생하였다. Perampanel 2mg hs 로 약물 추가하였고, 추가 이후 심한 쓰러질듯한 어지럼이 perampanel 복용 이후 수차례 발생하였다. 약물 부작용 고려하에 valproate sodium 300mg bid 로 약물 변경하여 Keppra 750mg bid, valproate sodium 300mg bid 로 유지하기로 하였다. 아침저녁으로 약물 복용하면서, 전신발작은 잘 예방 되지만 저녁7시 복용 이후 아침 7시 기상하면 간헐적인 근간대성 경련이 있고, 학교 수업 및 연극 공연 준비로 늦게 자는 경우가 잦아 1회 복용으로 더 효과가 오래 지속하고, 약물 농도를 일정하게 유지하기 위한 목적으로 Depakote ER 250mg bid로 변경하였다. 이후 근간대성 경련은 잘 예방되고, valproate에 의한 약물 부작용없이 그대로 3개월간 유지중이다.

고찰
Valproic acid는 absence seizure, generalized tonic clonic seizure, myoclnic seizure와 같은 generalized seizure에서 항경련 효과가 가장 우수하며 부분 뇌전증에서도 우수한 효능 및 광범위한 항경련효과를 인정받고 있다.
하지만 sodium valproate는 위장관에서 valproid acid로 쉽게 유리되어 소화기의 장애 증상이 있고, 체내 흡수가 급격하여 일정한 혈중 농도를 유지하기가 힘들어 하루 3회 내기 4회의 분복을 필요로 한다.
이러한 제한점을 극복하기 위해 개발된 서방형제제는 bioavailability 가 동일하고 항경련효과가 변동이 없고, 위장부작용이 적으며 혈중 지속농도가 길어서 장기적인 항경련 약물 치료를 위하여 적합하다고 판단한다.
여성환자에서 valproic acid의 부작용으로 태아기형, 무월경, 다발낭성 난소, 체중증가 등의 부작용이 우려되지만 특발성 전신뇌전증의 경우, 약물의 효과는 valproic acid가 가장 우월하므로, 난치성 뇌전증의 경우 항상 치료 option으로 고려하여야 하고, 부작용은 일 1000mg 미만의 용량에서는 적은 것으로 알려져 있다.